DISLIPIDEMIAS

Prólogo 5
Introducción 7
Diagnóstico y clasificación de las dislipidemias 13
Laboratorio 23
Las dislipidemias en la prevención primaria y
secundaria en la enfermedad ateroesclerótica 33
Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias 43
Tratamiento farmacológico de las dislipidemias 59
Consideraciones en casos especiales 71
Referencias bibliográficas 77
Autores 79
I N D I C E
4
5
l presente documento aborda el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias,
tema que hasta ahora no tenía un sustento normativo del Ministerio de Salud.
Con esta publicación, más las anteriores sobre hipertensión arterial,
diabetes mellitus, alimentación, y las orientaciones para combatir el tabaquismo,
se completa la serie normativa sobre los principales factores de riesgo
cardiovascular. La detección y el tratamiento de pacientes dislipidémicos es parte
integral del quehacer clínico en los distintos niveles de atención. El “Examen de
Salud Preventivo del Adulto” (ESPA), actividad básica del nivel primario de atención,
incluye la determinación del colesterol total a todo adulto mayor de 40 años
como prueba de tamizaje para detectar hipercolesterolemia, contribuyendo así a
evaluar el riesgo cardiovascular.
Por otra parte, a todo paciente ingresado al Programa de Hipertensión Arterial,
se le debe realizar al menos un colesterol total y a aquellos incorporados al Programa
de Diabetes Mellitus, un perfil lipídico completo. En el nivel secundario, el
diagnóstico y manejo de pacientes dislipidémicos, especialmente aquellos que
han tenido una complicación ateroesclerótica, es un desafío diario para los médicos
cardiólogos y también para los especialistas en nutrición y diabetes, cuyos
pacientes son, en una gran proporción, dislipidémicos.
Hasta ahora la única herramienta terapéutica disponible en el Sistema Nacional
de Servicios de Salud (SNSS) era la prescripción dietética, que en los pacientes
dislipidémicos más severos y en aquellos con complicaciones ateroescleróticas es
de una efectividad limitada. Para corregir esta situación se han realizado las
gestiones para incorporar a los medicamentos hipolipemiantes en el arsenal del
Formulario Nacional. Esta incorporación posibilita su adquisición por los establecimientos
de salud y hace imperativa su disponibilidad en todas las farmacias del
país. No obstante, para el cumplimiento de estas regulaciones se hace necesario
que los jefes de servicio y médicos clínicos entreguen a sus autoridades los fundamentos
técnicos que avalan la conveniencia de tratar a estos pacientes en lugar de
tratar las complicaciones asociadas a la historia natural de las dislipidemias.
P R O L O G O
E
6
Tal como se ha explicitado en los documentos normativos antes mencionados, esta
Secretaría de Estado está empeñada en reorientar las acciones programáticas
que hasta ahora se realizan. Se ha propuesto cambiar el enfoque centrado en la
enfermedad, hipertensión arterial y/o la diabetes, a otro que incorpore estos programas
y otros factores de riesgo cardiovasculares dentro de un programa paraguas
que se ha denominado “Programa de Salud Cardiovascular”, lo que facilitará
un abordaje integral del paciente según su nivel de riesgo.
Aunque se entreguen directrices técnicas por separado para los distintos temas,
en este caso dislipidemias, en la práctica clínica no se debe perder de vista que
uno trata personas y no enfermedades y, por lo tanto, el enfoque debe ser integrador.
La evaluación del riesgo cardiovascular que se presenta en este documento es una
de esas instancias integradoras.
Ministerio de Salud
7
I N T R O D U C C I O N
1
1.1. Generalidades
1.2. Dislipidemia y ateroesclerosis
1.3. Beneficios del tratamiento de la dislipidemia
8
9
INTRODUCCIÓN
1.1. Generalidades
El colesterol es una molécula presente en todos los seres vivos del reino animal,
incluyendo al ser humano. Forma parte insustituible de las membranas celulares y
es precursor de las hormonas esteroidales y de los ácidos biliares. El colesterol,
por ser hidrofóbico, debe ser transportado en la sangre en partículas especiales
que contienen tanto lípidos como proteínas, las lipoproteínas. Las apolipoproteínas,
componente proteico de las lipoproteínas, son importantes para solubilizar los
lípidos en el plasma y para vectorizar el metabolismo de las lipoproteínas. Las
apolipoproteínas se unen a receptores y algunas de ellas modifican la actividad
de enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos.
Los niveles de colesterol en la sangre y su metabolismo están determinados, en
parte, por las características genéticas del individuo y en parte, por factores adquiridos,
tales como la dieta, el balance calórico y el nivel de actividad física.
El contenido de colesterol de las membranas celulares está en función de la síntesis
intracelular y de la transferencia entre los distintos tejidos; por lo tanto, el transporte
plasmático de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos, a cargo de las
lipoproteínas, es fundamental en la mantención de una estructura y función celular
óptima.
En condiciones de ayuno, se encuentran tres tipos de lipoproteínas en circulación:
• lipoproteínas de baja densidad (low density lipoprotein, LDL), conteniendo predominantemente
Apo B-100.
• lipoproteínas de alta densidad (high density lipoprotein, HDL) con predominio
de la Apo AI.
• lipoproteínas de muy baja densidad (very low density lipoprotein, VLDL), en
las que predominan la Apo B-100, Apo E y Apo C.
Las LDL contienen entre el 60 al 70% del colesterol total del suero y están directamente
correlacionados con el riesgo de enfermedad coronaria. Las HDL normalmente
contienen entre el 20 al 30% del colesterol total, estando los niveles de HDL
inversamente correlacionados con el riesgo coronario. Las VLDL contienen entre el
10 al 15% del colesterol total junto con la mayoría de los triglicéridos del suero en
10
condiciones de ayuno; las VLDL son precursoras de LDL, y algunas formas de
VLDL, particularmente los remanentes de VLDL, son aterogénicos.
Se han descrito 3 vías de transporte principal de los lípidos en el organismo:
1. La vía exógena, por la cual los lípidos provenientes de los alimentos son llevados
al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones, y los remanentes de
éstos son metabolizados por el hígado. Los quilomicrones son lipoproteínas
más grandes y menos densas, sintetizadas en el intestino.
2. La vía endógena, por la cual el colesterol y triglicéridos (TG) hepáticos son
exportados a los tejidos periféricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores
específicos de lipoproteínas LDL en las membranas celulares de los
hepatocitos y otras células extrahepáticas tienen la función de remover gran
parte de las LDL y su colesterol del plasma.
3. El transporte reverso, mediante el cual el colesterol proveniente de las células
de tejidos periféricos puede ser devuelto al hígado a través de las HDL. Esta
vía reversa es de particular importancia por ser la única vía de excreción de
colesterol en el entendido que el organismo no tiene la capacidad de degradarlo,
sino de eliminarlo en forma de sales biliares.
1.2. Dislipidemia y ateroesclerosis
Hipercolesterolemia
La hipercolesterolemia es la causa principal de esta lesión arterial. Dado que la
mayor parte del colesterol es transportado por las LDL, la presencia del factor de
riesgo “hipercolesterolemia” se atribuye a un aumento de esta lipoproteína. Se
desconoce el mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis; sin
embargo, la evidencia acumulada parece indicar que las LDL modificadas, especialmente
oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadas
por monocitos-macrófagos a través de receptores “scavenger” que no tienen un
sistema de autorregulación para el colesterol intracelular, transformándose en células
espumosas llenas de colesterol. Este proceso, que es muy complejo, genera
una inflamación de la pared arterial asociada a disfunción del endotelio, reclutamiento
de células musculares lisas que migran desde la capa media de la arteria
11
(transformándose también en células espumosas) y liberándose mediadores
inflamatorios como las citoquinas y moléculas de adhesión. El progreso de la placa
de ateroesclerosis lleva a la oclusión del lumen arterial.
En contrapunto, las HDL, la otra lipoproteína rica en colesterol, es claramente no
aterogénica y, por el contrario, tiene un efecto protector de la aterogénesis. Aunque
los mecanismos protectores de las HDL tampoco están del todo claros, se ha
demostrado que tienen un rol muy importante en el transporte reverso de colesterol
desde los tejidos (incluyendo la pared arterial) y también reciben colesterol desde
las LDL para llevarlo al hígado. Además, las HDL tienen un efecto antioxidante que
parece ser muy relevante dado el hecho que las partículas de LDL oxidadas son las
promotoras del proceso ateroesclerótico.
Hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia grave puede ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda.
Su rol como factor de riesgo de ateroesclerosis ha sido motivo de debate; sin
embargo, se asocia a una mayor morbimortalidad coronaria, lo que podría explicarse
por su asociación muy frecuente con la disminución del colesterol de HDL
(aumenta el catabolismo de las HDL) y por una modificación cualitativa de las LDL.
Cuando hay hipertrigliceridemia, las LDL se transforman en partículas más pequeñas
y más densas que son más susceptibles a la oxidación y por consiguiente, más
aterogénicas.
1.3 Beneficios del tratamiento de la dislipidemia
Un nivel elevado de colesterol plasmático se asocia a una mayor incidencia de EC
por su rol decisivo en el desarrollo de la ateroesclerosis. Es un hecho establecido
la relación causal entre hipercolesterolemia y el aumento de la incidencia de EC,
sustentada en observaciones clínicas, en investigaciones experimentales en animales
y tras la publicación de numerosos y grandes estudios epidemiológicos.
Esta correlación fue claramente demostrada en el estudio “Multiple Risk Factor
Intervention Trial” (MRFIT), (Intervención sobre Múltiples Factores de Riesgo), un
estudio de una cohorte de más de 300.000 hombres. El análisis de la mortalidad
a los 12 años mostró una gradiente continua de riesgo coronario con el incremento
en los niveles de colesterol. Los varones con niveles de colesterol >6 mmol/L*
* 6 mmoI x 38,7 = 232 mg/dl
12
(232 mg/dL) más que duplicaron el riesgo de aquellos con niveles de colesterol <5
mmol/L (193 mg/dL). Esta gradiente continua en el riesgo, asociada a niveles
crecientes de colesterol, también ha sido demostrada en un estudio de más de
9.000 mujeres y hombres chinos con niveles de colesterol sustancialmente menores
que aquellos de países occidentales desarrollados. En relación a sobrevida, la
principal evidencia proviene del estudio de Framingham que analizó tasas de
sobrevida en un seguimiento de 4.374 hombres y mujeres durante 30 años, según
niveles de colesterol. Se demostró una mayor sobrevida en hombres de 30-39
años con un nivel basal de colesterol bajo ≤ 4.7 mmol (182 mg/dL) al compararlo
con otros con niveles más altos.
Sobre la base de éstas y otras consideraciones epidemiológicas, las guías clínicas
europeas y también las de EE.UU. y Canadá reafirman el hecho de que un incremento
en el nivel de colesterol, específicamente del colesterol LDL, aumenta el
riesgo de EC; como también en el sentido inverso, una reducción en los niveles de
colesterol y colesterol LDL reduce el riesgo coronario. Esto ha quedado suficientemente
demostrado en los últimos estudios de intervención en prevención primaria
(AFCAPS/TexCAPS y WOSCOPS) y secundaria (CARE y 4S) de EC utilizando
estatinas, fármacos muy potentes para reducir el colesterol LDL. Los estudios de
prevención secundaria demuestran una reducción de nuevos eventos y de mortalidad
mayor que el esperable por la disminución en el tamaño de las placas de
ateroma. Esto se puede atribuir a una corrección de la disfunción endotelial y a
una estabilización de las placas, reduciendo el riesgo de ruptura y de trombosis
intravascular.
Si bien el riesgo se define por los niveles de colesterol, algunos estudios destacan
el valor pronóstico de niveles altos de TG y bajos de Col-HDL. Recientemente se
ha demostrado que el incremento del Col-HDL con un fibrato reduce también la
morbimortalidad CV en pacientes coronarios con colesterol total normal.
13
D I A G N O S T I C O
Y C L A S I F I C A C I O N D E L A S D I S L I P I D E M I A S
2.1. Definición
2.2. Diagnóstico
2.2.1. Determinación de los lípidos séricos
2.2.2. Definición del Riesgo Cardiovascular
Global (RCG)
2.2.3. Diagnóstico de dislipidemia según
niveles de lípidos y RCG
2.3. Clasificación de las dislipidemias
2.3.1. Clasificación según fenotipo
2.3.2. Clasificación etiopatogénica
2
14
15
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE
LAS DISLIPIDEMIAS
2.1. Definición
Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones
en las concentraciones de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas
circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un término genérico
para denominar cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones
anormales de colesterol: colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad
(Col-HDL), colesterol de baja densidad (Col-LDL) o triglicéridos (TG).
Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades
cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC).
Niveles muy altos de TG, especialmente cuando hay hiperquilomicronemia, han
sido señalados como de riesgo en la patogenia de la pancreatitis aguda.
2.2. Diagnóstico
El diagnóstico de dislipidemia se basa en los niveles séricos de Col-total, de Col-
LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol
presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta
que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de
riesgo de la alteración de los lípidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia
o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente.
Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG).
Desde un punto de vista de la orientación diagnóstica y terapéutica, resulta útil
complementar el diagnóstico de dislipidemia clasificando el tipo de dislipidemia y
una aproximación clínica a un diagnóstico etiológico.
2.2.1. Determinación de los lípidos séricos
Debe efectuarse según las normas para la obtención y procesamiento de las muestras
de sangre utilizando técnicas apropiadas (Ver Capítulo de Laboratorio, pág.23).
Para confirmar el diagnóstico y tomar una conducta terapéutica adecuada, antes
de iniciar un tratamiento es necesario tener dos determinaciones de lípidos.
16
El laboratorio clínico cuantifica los niveles de Col-total, Col-HDL y TG, mientras
que el Col-LDL, principal determinante del riesgo cardiovascular, se calcula por la
Fórmula de Friedewald:
Col-LDL = Col-total – Col-HDL – TG
5
Esta fórmula puede aplicarse sólo cuando el valor de los TG es menor de 400
mg/dL.
2.2.2. Definición del Riesgo Cardiovascular Global (RCG)
Para ello es necesario considerar:
• la presencia o ausencia de alguna manifestación clínica de enfermedad vascular
ateroesclerótica (coronaria, cerebral o periférica) y
• la presencia de factores de riesgo CV mayores, según el siguiente listado,
Tabla 1:
* Padres, hermanos e hijos (hombres < 55 años y mujeres < 65 años).
Un Col-HDL >60 mg/dL se considera un factor protector, de tal manera que resta 1
factor del puntaje del RCG.
Con estos antecedentes, se definen las categorías de riesgo cardiovascular, Tabla 2.
Factores de riesgo a considerar en la evaluación
del riesgo cardiovascular global
Tabla 1
1. Hombre mayor de 45 años
2. Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico
3. Antecedentes de ateroesclerosis clínica en familiares de primer grado*
4. Tabaquismo
5. Hipertensión arterial
6. Diabetes mellitus
7. Colesterol HDL menor de 35 mg/dL
17
La obesidad (especialmente de distribución tóraco-abdominal) y el hábito sedentario,
son importantes factores de riesgo condicionantes. Esto significa que actúan
principalmente favoreciendo la aparición de los factores de riesgo mayores:
diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia. La resistencia a la insulina es a
menudo el denominador común a todas estas condiciones, conocida con el nombre
de sindrome plurimetabólico o sindrome X, y considerado como una de las
principales causas de la ateroesclerosis.
Los individuos con intolerancia a la glucosa, si bien no tienen riesgo de desarrollar
las complicaciones específicas de los diabéticos, tienen aumentado su riesgo CV.
Aunque estas patologías o condiciones no han sido incluidas en la categorización
del riesgo CV global, su reconocimiento y tratamiento son importantes porque su
mejoría modifica positivamente los factores de riesgo asociados antes señalados.
Una reducción discreta, entre un 5 a 10 % del peso corporal en obesos disminuye
significativamente la resistencia insulínica, las cifras de presión arterial y los niveles
de los lípidos o facilita su control.
2.2.3. Diagnóstico de dislipidemia según niveles de lípidos y RCG
Colesterol total
En población general de 20 o más años de edad se recomienda realizar un
tamizaje para la pesquisa de dislipidemia a través de la determinación del colesterol
total que no requiere que la persona esté en ayunas. Se considera normal un Coltotal
<200 mg/dL. Si el individuo no tiene otros factores de riesgo asociados,
deberá ser reevaluado cada 5 años.
Tabla 2
Categorías de riesgo cardiovascular
Categorías de riesgo Factores de riesgo
Bajo Menos de 2 factores de riesgo
Alto 2 o más factores de riesgo
Máximo Demostración de enfermedad vascular ateroesclerótica
Diabetes mellitus
Dislipidemias aterogénicas genéticas severas
18
Si el Col-total es ≥ 200 mg/dl debe hacerse una segunda medición e incluir una
determinación adicional de Col HDL (Ver algoritmo, Figura 1, pág. 37). Si el Coltotal
está entre 200 y 239 mg/dL y el Col-HDL ≤ 35 mg/dL, o existen 2 o más
factores de riesgo mayores, señalados en la Tabla 1, es necesario realizar un
perfil lipídico.
Perfil lipídico
S e debe realizar en ayunas de 12 horas. Se refiere a la cuantificación del Coltotal,
Col-HDL y TG y la estimación del Col-LDL calculado por la fórmula de
Friedewald. Con estos exámenes se determinan los niveles de lípidos considerados
como patológicos según la categoría de riesgo de los individuos, Tabla 3.
El nivel de lípidos considerado patológico varía según el nivel de riesgo CV del
individuo. Es así como en un individuo de “bajo riesgo” se considera anormal una
cifra de Col-LDL ≥160 mg/dL, mientras que el nivel considerado patológico en un
sujeto clasificado en “riesgo máximo” es muy inferior, ≥100 mg/dL.
Estos valores sirven para hacer el diagnóstico de dislipidemia y también para fijar
los objetivos terapéuticos a alcanzar en los pacientes en tratamiento.
2.3. Clasificación de las dislipidemias
Las dislipidemias deben clasificarse según su fenotipo clínico y según su
etiopatogenia, Tabla 4.
Tabla 3
Niveles patológicos de lípidos (mg/dL) según categorías
de riesgo cardiovascular global
Categorías de Col-LDL Col-HDL Triglicéridos
riesgo CV
Bajo ≥ 160 ≤ 35 ≥ 200
Alto ≥ 130 ≤ 35 ≥ 200
Máximo ≥ 100 < 45 ≥ 160
19
Primaria o
Genética
Secundaria a
Patologías Factores ambientales
Tabla 4
Clasificación de las dislipidemias según fenotipo y etiopatogenia
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Mixta
La mayoría se debe a una combinación de factores genéticos y secundarios que
interactúan favoreciendo la aparición de la dislipidemia. También hay hiperlipidemias
mixtas genéticas como la disbetalipoproteinemia (alteración en las isoformas de apo
E) que son poco frecuentes.
Déficit Col-HDL
La causa más frecuente es que sea consecuencia de una hipertrigliceridemia primaria
o secundaria. En asociación a estas últimas, son importantes la obesidad, el
sedentarismo y el tabaquismo como factores modificables que pueden mejorar un
déficit de Col-HDL. Las hipertrigliceridemias secundarias al uso de estrógenos o alcohol
no se acompañan de disminución del Col-HDL; en cambio, una dieta muy restringida
en grasas puede reducir el Col-HDL. También existen causas genéticas (déficit
de apo A), pero son infrecuentes.
Familiar Hipotiroidismo Dieta rica en grasas
Poligénica Sindrome nefrósico saturadas y colesterol
Dislipidemia Colestasia Drogas: andrógenos,
familiar anabólicos
combinada
Familiar Obesidad Dieta rica en azúcares
Dislipidemia Diabetes mellitus refinados y alcohol
familiar Insuficiencia renal Tabaquismo
combinada crónica Drogas:
Déficit lipasa beta-bloqueadores,
lipoproteica diuréticos,
estrógenos
20
2.3.1. Clasificación según fenotipo
Se distinguen 4 formas de presentación:
• Hipercolesterolemia aislada: elevación del Col-LDL.
• Hipertrigliceridemia aislada: elevación de triglicéridos
• Hiperlipidemia mixta: elevación del Col-LDL y de TG
• Col-HDL bajo aislado: disminución de Col-HDL
Cuando existe hipertrigliceridemia es muy frecuente que se asocie a una disminución
del Col-HDL, por disminución de la síntesis y mayor catabolismo de las HDL.
La antigua clasificación de Fredrickson que divide a las dislipidemias en 5 fenotipos
ya no tiene utilidad en la práctica clínica.
2.3.2. Clasificación etiopatogénica
La dislipidemia puede tener una causa primaria o genética o ser secundaria a
otras patologías o factores ambientales.
Dislipidemias primarias genéticas
Se ha estimado que la etiología genética es causa de un 4% de las dislipidemias
en la población general; sin embargo, esta contribución llega a ser de un 30 % en
los pacientes con cardiopatía coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes
jóvenes. Las dislipidemias genéticas se caracterizan por niveles muy altos de lípidos
(hipercolesterolemias > 300 mg/dL, hipertrigliceridemias > 400 mg/dL) o niveles
muy bajos de Col-HDL (< 25 mg/dL) muchas veces con triglicéridos normales. En
ellas también se pueden encontrar depósitos tisulares de lípidos. A modo de ejemplo,
en la hipercolesterolemia familiar: xantomas tendinosos (extensores de la
mano, tendón de Aquiles), tuberosos en la piel (en codos y rodillas) y arco corneal.
En las hipertrigliceridemias con hiperquilomicronemia: xantomas eruptivos en la
piel, hepatomegalia y esplenomegalia. En la disbetalipoproteinemia: xantomas
palmares.
Dislipidemias secundarias
En todo paciente dislipidémico es muy importante investigar las causas con el fin
21
de tratarlas o modificar las condiciones predisponentes cuando sea posible. En
una hipercolesterolemia, descartar hipotiroidismo (niveles de TSH y T4) y sindrome
nefrósico (proteinuria) y evaluar los hábitos alimentarios (alto consumo de grasas
saturadas y colesterol). En el caso de las hipertrigliceridemias investigar diabetes
y mejorar su control metabólico (glicemias y hemoglobina glicosilada), investigar
intolerancia a la glucosa (test de tolerancia), insuficiencia renal (nitrógeno ureico,
creatinina), hábitos alimentarios (alto consumo de azúcares refinados, incluyendo
fructosa), alto consumo de alcohol y medicamentos que producen resistencia a la
insulina (beta bloqueadores, diuréticos, estrógenos). Debe considerarse la obesidad
y el sedentarismo como factores de riesgo condicionantes, dado que su tratamiento
puede tener resultados altamente favorables.
22
23
L A B O R A T O R I O
3.1. Variación no analítica
3.1.1. Variación biológica
3.1.2. Variación pre-analítica
3.2. Variación analítica
3.2.1. Medición del colesterol y otros lípidos
3.2.2. Métodos analíticos y valores de referencia
3.3. Interpretación de resultados
3
24
25
LABORATORIO
El diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias se basa en la determinación de
los lípidos plasmáticos, de ahí la importancia de conocer las fuentes de variación
tanto analíticas como no analíticas en el proceso de su cuantificación.
3.1. Variación no analítica
3.1.1. Variación biológica
El coeficiente de variación biológica se define como la variación que puede experimentar,
en sujetos sanos, un determinado analito en el tiempo, cuando se mantiene
constante la dieta, las drogas u otros factores ambientales y se expresa en
forma porcentual. Internacionalmente se han determinado los siguientes coeficientes
de variación biológica: Col-total = 6,4%, TG = 23,7%, Col-LDL = 8,2% y
Col-HDL = 7,5%..
Las fuentes de variación no analíticas incluyen causas biológicas y factores
preanalíticos. Entre las causas biológicas influyen factores fisiológicos (edad, sexo,
embarazo), conductuales (dieta, tabaquismo, ingestión de alcohol), y clínicos
(drogas, enfermedades concomitantes). Estos aspectos son tratados en otras secciones
de este manual y deben ser considerados por el médico en la interpretación
de los resultados para un correcto manejo clínico del paciente.
3.1.2. Variación pre-analítica
Independiente de los errores analíticos por el laboratorio, la exactitud de las determinaciones
de lípidos está influenciada por múltiples factores pre-analíticos, lo
cual hace imperioso establecer un estricto control y estandarización de las fuentes
de variación para minimizarlas; entre otras, por ejemplo, es de gran importancia
una adecuada obtención de la muestra sanguínea.
26
Recomendaciones para la obtención y procesamiento de muestras
sanguíneas:
• Ejecutar la extracción venosa alejada de eventos cardiovasculares agudos u
otras enfermedades intercurrentes, porque entregan valores que no representan
los niveles habituales. Una determinación precoz, dentro de las 12 horas
post-infarto, puede aún reflejar el nivel de los lípidos antes del episodio agudo.
Aproximadamente 3 meses después, los valores vuelven a los niveles habituales.
• Evitar ingesta de alcohol la tarde anterior a la toma de muestra.
• Ayuno de al menos 12 horas, sólo para la cuantificación de triglicéridos. No
se requiere ayuno para las determinaciones de colesterol total ni colesterol-
HDL.
• No provocar estasis venoso (presión < 1 minuto).
• Extraer 5 ml de sangre y separar el suero a 3000 rpm por 10 minutos.
• Preferir hacer la determinación en suero. Las concentraciones en el plasma de
muestras de sangre obtenidas con EDTA (ácido etilenediaminetetraacético) son
3% menores.
• Si se debe efectuar un traslado de la muestra sanguínea a otro recinto, enviarla
con EDTA, refrigerada y tapada. El EDTA previene la peroxidación de lípidos
e inhibe las enzimas bacterianas.
• Si se almacena el suero, refrigerar entre 0 - 4ºC (máximo 2 días).
3.2. Variación analítica
3.2.1. Medición del colesterol y otros lípidos*
El Panel de Expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP), recomienda
que todos los laboratorios clínicos adopten criterios uniformes para la
estandarización de las mediciones de colesterol y otros lípidos, poniendo especial
énfasis en los métodos analíticos, sistemas de calibración y sistemas de control.
Las mediciones que entregue el laboratorio deben ser precisas y exactas.
Las recomendaciones del NCEP respecto a la precisión y exactitud para las determinaciones
de lípidos y colesterol de lipoproteínas aparecen en la Tabla 5, la cual
incluye el error total para los rangos de concentración considerados.
*Ver en ANEXO 1, pág. 31: Niveles de correspondencia de lípidos: mmol/L a mg/dL.
27
Teniendo en consideración el porcentaje de error de esta tabla, para un nivel de
colesterol de 200 mg/dL, un laboratorio debiera entregar resultados dentro del
rango de 182 a 218 mg/dL, por ejemplo (Error total = 200 +/- 8,9%).
La precisión da cuenta del error aleatorio de las mediciones y se expresa normalmente
como coeficiente de variación (CV). Mientras menor sea éste, mejor grado
de reproducibilidad de los resultados para un mismo examen. Un CV del orden de
un 5% es satisfactorio para la gran mayoría de los métodos analíticos de laboratorio;
sin embargo, puede ser excesivo para las determinaciones de colesterol,
especialmente cuando se realiza el seguimiento de un paciente con dislipidemia.
A modo de ejemplo, un laboratorio con un CV de un 5% en una muestra sanguínea
con un valor verdadero de colesterol de 200 mg/dL es de +/- 10 mg/dL, es
decir, podría entregar resultados entre 190 y 210 mg/dL como rango aceptable,
y de 194 a 206 mg/dL para un CV de 3%.
La exactitud de las mediciones de laboratorio es el grado de concordancia de los
resultados con el valor verdadero. Al igual que para el ejemplo anterior, un laboratorio
con 5% de inexactitud para cuantificar muestras de colesterol verdadero de
200 mg/dL, podría entregar resultados de 200 – 210 mg/dL, como rango aceptable
y de 194 a 206 mg/dL para un porcentaje de error de 3%.
Para disminuir los errores de laboratorio en las determinaciones que ejecutan, se
deben llevar a cabo en forma regular programas de control interno, que incorpo-
Tabla 5
Variación analítica del colesterol y triglicéridos*
Rango Error total (%) Exactitud (%) Precisión (%)
Colesterol total 200-240 ≤8,9 ≤ ± 3 ≤3
Triglicéridos 200-400 ≤15 ≤ ± 3 ≤3
Col-HDL 35-60 ≤22 ≤ ±10 ≤6
Col-LDL 130-160 ≤12 ≤ ± 4 ≤4
* Jillial I. A practical approach to the laboratory and diagnosis of dyslipidemia. Am J. Clin Pathol 1996; 106: 128-138.
28
ren el control de la precisión y exactitud para todos los exámenes. Estos programas
contribuyen a garantizar y mejorar la ejecución de los análisis efectuados,
obligan a incorporar muestras de control para la precisión con el uso de cartas
controles, lo que les permite detectar errores aleatorios e imprecisiones fuera de
los límites aceptables. Para el control de la exactitud también se deben emplear
materiales de referencia certificados, conjuntamente con la calibración y verificación
del correcto funcionamiento instrumental y material de laboratorio.
La existencia de un gran número de laboratorios a nivel nacional que están realizando
mediciones de lípidos sanguíneos hace imperativo asegurar la confiabilidad
de estas mediciones. El no hacerlo puede resultar en mala clasificación de miles
de individuos, catalogar a individuos en riesgo sin serlo, o en forma alternativa,
falta de detección de individuos en riesgo por una elevación verdadera de los
niveles de colesterol. Las consecuencias humanas y económicas de un error en la
clasificación pueden ser considerables.
Los Programas de Evaluaciones Externos de Calidad (PEEC) para el control de los
laboratorios clínicos, se han instaurado en los distintos países para contribuir a
mejorar la calidad analítica de los exámenes de laboratorio. Estos programas, a
cargo de organismos gubernamentales, sociedades científicas o colegios profesionales,
han demostrado que los laboratorios que participan con regularidad en
sus evaluaciones, mejoran la exactitud de sus determinaciones a través del tiempo.
En nuestro país son ejecutados por el Instituto de Salud Pública (ISP), uno de
cuyos PEEC incluye el control del colesterol y triglicéridos y se realiza desde 1979.
En la actualidad participan en este programa unos 600 laboratorios clínicos, tanto
públicos como privados, que son certificados anualmente. El ISP está diseñando
una futura certificación de buen desempeño o concordancia de resultados
satisfactorios para contribuir a mejorar la exactitud de las determinaciones.
3.2.2. Métodos analíticos y valores de referencia
Para la cuantificación del colesterol total se emplean métodos enzimáticos. No se
recomienda el uso de tiras reactivas. Estas sólo deben emplearse como métodos
de tamizaje y los resultados ser confirmados por el laboratorio, utilizando los
métodos recomendados a continuación.
El Col-total se mide después de agregar una colesterol esterasa y colesterol oxidasa.
El peróxido de hidrógeno liberado de la reacción se acopla a una reacción de
29
peroxidasa con un cromóforo. Esta reacción es habitualmente llamada CHODPAP
(colesterol/esterasa colesterol oxidasa/peroxidasa). El método químico de
Abell-Kendall modificado es el método de referencia propuesto por el Centers of
Disease Control (CDC); utiliza como estándar un colesterol del National Bureau
Standard, el cual es valorado por un método definitivo: la cromatografía gaseosa
con espectrometría de masa con dilución isotópica.
Los triglicéridos (TG) son medidos rutinariamente por un método enzimático que
utiliza una lipasa para hidrolizarlos y convertirlos en glicerol y ácidos grasos.
Posteriormente se adiciona una glicerolkinasa, la cual convierte el glicerol a glicerol-
3-fosfato y adenosin difosfato. El glicerol-3-fosfato es oxidado dando origen
a una dihidroxiacetona fosfato y peróxido de hidrógeno. El peróxido reacciona
con aminofenazona en presencia de clorofenol y peroxidasa, dando origen a
una quinoneimina, indicador de la reacción. El método de Carlson, cromotrópico,
es el de referencia para TG, el cual tiene una primera etapa de remoción de
fosfolípidos y proteínas, posterior saponificación de TG a glicerol y acidificación y
finalmente, una etapa de oxidación, reducción y desarrollo de color.
El colesterol contenido en las lipoproteínas de alta densidad, Col-HDL, es medido
rutinariamente por los llamados métodos de precipitación. El ácido fosfotúngstico
e iones magnesio precipitan los quilomicrones y las lipoproteínas LDL y VDLD
séricas, dejando en el sobrenadante el Col-HDL. El colesterol de la fracción Col-
HDL se cuantifica enzimáticamente por el método CHOD-PAP, descrito más arriba.
Recientemente, está disponible el método llamada HDL homogéneo, que no
requiere la etapa de precipitación, el cual guarda una excelente correlación con el
método de precipitación y el de referencia.
A diferencia de las determinaciones anteriores, el valor del colesterol contenido en
las lipoproteínas de baja densidad, Col-LDL, se calcula utilizando la fórmula de
Friedewald:
Col LDL = Col total – Col-HDL – TG
5
Esta ecuación asume que el colesterol contenido en las VLDL es igual a la concentración
de los triglicéridos dividido por 5. No debe utilizarse cuando los niveles
de triglicéridos exceden los 400 mg/dL o en pacientes con quilomicronemia.
Recientemente se encuentra disponible la determinación directa de Col-LDL por un
30
método de inmunoseparación. Aunque requiere de mayor evaluación, parece ser
promisorio especialmente para los casos con las limitaciones en el Col-LDL calculado.
3.3. Interpretación de los resultados
Los valores de referencia considerados en este documento son aquellos del NCEP
de los Estados Unidos. Son aplicables para población adulta, de bajo riesgo
cardiovascular (menos de 2 factores de riesgo), sin evidencia clínica de enfermedad
coronaria ni diabetes, Tabla 6.
Tabla 6
Niveles de referencia para lípidos sanguíneos en sujetos de bajo
riesgo cardiovascular
Deseable Límite alto Elevado
Col-total < 200 mg/dL 200 – 239 mg/dL ≥240 mg/dL
Col-LDL <130 mg/dL 130 – 159 mg/dL ≥160 mg/dL
Col-HDL > 35 mg/dL
Triglicéridos <200 mg/dL 200 – 399 mg/dL ≥400 mg/dL
31
A N E X O 1
Niveles de correspondencia de los lípidos
expresados en mg/dL y mmol/L
• Para convertir valores de colesterol expresados en milimoles por litro
(mmol/L) a miligramos por decilitro (mg/dL), multiplicar por 38,7.
• Para convertir valores de triglicéridos expresados en milimoles por litro
(mmol/L) a miligramos por decilitro (mg/dL) , multiplicar por 88,6.
Colesterol Triglicéridos
mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L
35 0,9 200 2,3
60 1,6 400 4,5
100 2,6 1.000 11,3
130 3,4
160 4,1
190 4,9
200 5,2
220 5,7
240 6,2
32
33
L A S D I S L I P I D E M I A S
E N L A P R E V E N C I O N D E L A E N F E R M E D A D
A T E R O E S C L E R O T I C A
4.1. Definiciones
4.2. Diagnóstico
4.3. Esquema general para el manejo
de las dislipidemias
4.3.1. Objetivos terapéuticos
4.3.2. Elementos terapéuticos
4.3.3. Algorritmo para el tratamiento
farmacológico
4.3.4. Control y seguimiento
4
34
35
LAS DISLIPIDEMIAS EN LA PREVENCION DE
LA ENFERMEDAD ATEROESCLERÓTICA
4.1. Definiciones
La prevención primaria comprende las acciones no farmacológicas o
farmacológicas, destinadas a corregir los niveles de lipoproteínas aterogénicas
en individuos que no presentan enfermedad coronaria u otras complicaciones
clínicas ateroescleróticas.
Las mismas acciones se definen como prevención secundaria si se realizan en un
paciente con el antecedente de alguna de las siguientes patologías:
a) Enfermedad coronaria: incluye sindrome anginoso, cirugía coronaria o cardiopatía
coronaria diagnosticada por procedimientos diagnósticos especializados,
tanto invasivos como no-invasivos,
b) Ateromatosis cerebrovascular: antecedente de enfermedad cerebrovascular,
crisis isquémica transitoria, procedimientos diagnósticos que demuestren
ateromatosis en territorio carotídeo o cerebral y secuelas motoras de accidentes
vasculares encefálicos.
c) Ateromatosis periférica: lesiones obstructivas arteriales o exámenes que demuestren
ateromatosis arterial en territorio aórtico, renal, mesentérico e iliofemoral.
d) Diabetes mellitus *
e) Dislipidemias primarias genéticas aterogénicas *
4.2. Diagnóstico
Como método de tamizaje básico se sugiere medir el nivel de colesterol total en
todo adulto sobre los 20 años de edad y especialmente en aquellos que tienen
otros factores de riesgo cardiovascular, Tabla 7.
* Aún cuando no se haya demostrado el compromiso vascular, tienen alta probabilidad de tenerlo subclínicamente al momento
del diagnóstico.
36
Tabla 7
Factores de riesgo cardiovascular
• Hombre mayor de 45 años
• Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico
• Antecedentes de ateroesclerosis clínica precoz en familiares
de primer grado
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
En menores de 20 años, investigar la presencia de dislipidemia en los niños después
de los 6 años de edad, en hijos de pacientes con dislipidemias primarias
severas (Col-total >300 mg/dL o TG >400 mg/dL) o que hayan presentado enfermedad
cardiovascular a temprana edad (antes de los 55 años en el caso del
padre y de los 65 años en la madre).
En la evaluación inicial se debe buscar la presencia de los otros factores de riesgo
antes señalados y si existen manifestaciones clínicas de enfermedad ateroesclerótica
en distintos territorios. De existir, el paciente debe ser manejado con objetivos de
prevención secundaria.
En el adulto mayor, es conveniente una evaluación de su condición física y funcional
y de su calidad de vida, factores que influirán en las decisiones terapéuticas a
tomar. La obtención de los exámenes y el procesamiento de las muestras debe
efectuarse según las especificaciones descritas en el Capítulo de Laboratorio.
La Figura1, señala un algoritmo para el diagnóstico de dislipidemias y para definir
conductas de exámenes y tratamiento.
37
Figura 1
Algoritmo para el diagnóstico de dislipidemias en prevención primaria
- Educación en hábitos
de vida saludables
- Control en 5 años
Perfil lipídico
< 200 200 – 239 ≥ 240
Colesterol Total
▼ ▼
▼ ▼
▼ ▼ ▼ ▼
▼
Col-HDL > 35 Col-HDL ≤ 35
o menos de 2 o con 2 o más
factores de riesgo factores de riesgo
Según lo señalado, se deben realizar los siguientes exámenes paso a paso:
a. Colesterol total: en sujetos >20 años, especialmente si hay otros factores de
riesgo presentes.
b. Colesterol total + Colesterol HDL: en sujetos que tienen el colesterol total entre
200 y 239 mg/dL.
c. Perfil lipídico:
• en sujetos con Col-total ≥ 240 mg/dL;
• en sujetos con Col-total entre 200 y 239 mg/dL junto a Col HDL ≤ 35 mg/dL
o con 2 o más factores de riesgo cardiovascular;
• en menores de 20 años con antecedentes de padres con enfermedad
ateroesclerótica prematura o con dislipidemias primarias severas;
• en sujetos con patología vascular ateroesclerótica y diabéticos.
38
Figura 2
Evaluación y definición de la conducta terapéutica en la
prevención primaria de la dislipidemia
Educación:
Alimentación
saludable
y actividad física
Evaluación clínica
e inicio de
tratamiento
< 130 130 – 159 ≥ 160
Colesterol LDL
▼ ▼
▼ ▼
▼ ▼ ▼
▼
▼
Control en 1–2 años
4.3. Esquema general para el manejo de las dislipidemias
Los individuos con Col-total <200 mg/dL o entre 200 y 239 mg/dL asociado a
Col-HDL > 35 mg/dL y con menos de 2 factores de riesgo CV, deben recibir
educación para promover una dieta saludable y actividad física y deben ser controlados
nuevamente con exámenes, en 5 años. En ellos, el principal objetivo es
prevenir la obesidad y el sedentarismo.
Con el perfil lipídico se puede estimar el Col-LDL, principal determinante de la
conducta terapéutica de los individuos dislipidémicos, ver algoritmo, Figura 2.
Menos de 2 Más de 2
factores de riesgo factores de riesgo
39
Tabla 8
Objetivos terapéuticos (Col-LDL) en pacientes dislipidémicos según
riesgo cardiovascular global
PREVENCION
PRIMARIA
PREVENCION
SECUNDARIA*
< 160
< 130
≤100
Así, las conductas terapéuticas recomendables en los sujetos con Col LDL <130
mg/dL o entre 130 y 159 mg/dL con menos de 2 factores de riesgo cardiovascular
(incluyendo un Col-HDL <35 mg/dL), son recibir educación alimentaria y promoción
de la actividad física y ser controlados con perfil lipídico cada 1-2 años. Los
sujetos con Col-LDL ≥160 mg/dL o entre 130 y 159, pero que tengan 2 o más
factores de riesgo cardiovascular, tienen indicación de iniciar tratamiento para su
dislipidemia.
4.3.1. Objetivos terapéuticos
El principal objetivo del tratamiento de un paciente con dislipidemia es alcanzar
niveles de lípidos que disminuyan el riesgo de presentar un evento CV o muerte
por causa CV. Existe evidencia de que el tratamiento es beneficioso en reducir el
riesgo CV tanto en el paciente dislipidémico sin patología CV actual o previa
(prevención primaria) como en el paciente que ya ha tenido un evento CV, para
evitar una reincidencia (prevención secundaria). El control de la dislipidemia puede
hacer regresar lesiones ateromatosas existentes o evitar su progresión, como
también disminuye la disfunción endotelial y estabiliza las lesiones evitando los
accidentes de placa (trombosis y rupturas). Al cabo de 1 a 2 años de tratamiento
hay una indiscutida disminución de eventos CV coronarios y cerebrales y una
reducción de la mortalidad.
La meta del tratamiento es lograr niveles de Col-LDL según corresponda al nivel de
riesgo del individuo, Tabla 8.
* Para los pacientes portadores de patología vascular ateroesclerótica, diabetes mellitus o dislipidemia primaria, las metas son más exigentes
que en el caso de la prevención primaria, debido al mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares y mortalidad por esta causa.
Características del paciente Meta Col-LDL mg/dL
Sin enfermedad CV y
< 2 factores de riesgo
Sin enfermedad CV y
≥2 factores de riesgo
Con enfermedad CV,
diabetes mellitus o
dislipidemia primaria
40
Como metas adicionales en un tratamiento integral se consideran:
• Elevar los niveles de Col-HDL sobre 35 mg/dL (prevención primaria) o sobre
45 mg/dL (prevención secundaria);
• Reducir niveles de triglicéridos a menos de 200 mg/dL (prevención primaria)
o a menos de 160 mg/dL (prevención secundaria);
• Mantener euglicemia en diabéticos;
• Mantener el peso en individuos eutróficos y reducirlo entre un 5 a 10% en
obesos;
• Mantener cifras de presión arterial iguales o inferiores a 135/80 mm Hg;
• Abandonar el hábito de fumar;
• Mantener o aumentar una actividad física en forma regular.
4.3.2. Elementos terapéuticos
El inicio del tratamiento de la dislipidemias es definido por el riesgo de salud del
paciente y especialmente por su riesgo CV. Con un apropiado diagnóstico del
tipo de dislipidemia, de las enfermedades asociadas y factores condicionantes,
debe indicarse un tratamiento que requiere evaluaciones periódicas generalmente
de por vida. Las medidas terapéuticas comprenden:
• Tratamiento de las enfermedades o factores causales de dislipidemias secundarias
si ellas están presentes (diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad).
• Tratamiento no farmacológico: relacionado principalmente a dieta y actividad
física. El tratamiento no farmacológico debe ser indicado y mantenido en
todo paciente dislipidémico en prevención primaria o secundaria cardiovascular.
• Tratamiento farmacológico: Si las metas terapéuticas no son alcanzadas en
plazos variables y razonables, debe plantearse un tratamiento farmacológico.
Antes de indicar una droga hipolipemiante se debe asegurar el diagnóstico
con al menos 2 determinaciones del perfil lipídico.
4.3.3. Algorritmo para el tratamiento farmacológico
En la Figura 3 se presenta un algoritmo para el tratamiento de las dislipidemias en
prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares.
41
DISLIPIDEMIA
(según RCG y Col-LDL)
Prevención Secundaria
Riesgo máximo
Riesgo bajo Riesgo alto Col-LDL 100-160 Col-LDL ≥160
Tto no F1 Tto no F1 Tto no F2 Tto no F2
+ drogas
3-6 meses 3 meses 3 meses
Col-LDL ≥160 Col-LDL ≥130 Col-LDL ≥100
(respuesta insuficiente) (respuesta insuficiente)
Tto no F2 Tto no F2 Tto no F2 + drogas
3-6 meses 3 meses
Col-LDL ≥160* Col-LDL ≥130
(respuesta insuficiente)
Tto no F2 + drogas Tto no F2 + drogas
Figura 3
Tratamiento de las dislipidemias en prevencion primaria y secundaria
Prevención Primaria
▼
• RCG = Riesgo Cardiovascular Global, Tabla 2, página 17.
• Tto no F1 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 1.
• Tto no F2 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 2.
* en hombres menores de 35 años o mujeres premenopáusicas, considerar drogas si Col-LDL
se mantiene ≥190 mg/dL.
▼ ▼ ▼ ▼
▼ ▼ ▼ ▼
▼ ▼ ▼
▼ ▼
▼ ▼
▼
▼ ▼
▼
42
El inicio de un tratamiento farmacológico depende de la respuesta del paciente a
las medidas no farmacológicas, del nivel del Col-LDL, y del riesgo cardiovascular
global. Así, el tratamiento farmacológico se plantea en las siguientes situaciones:
Prevención primaria
• Sujetos con Col-LDL ≥160 mg/dL o con 2 o más factores de riesgo CV y Col
LDL ≥130 mg/dL, que tengan una respuesta insuficiente a las medidas no
farmacológicas progresivamente indicadas y controladas por un período de 6
meses a 1 año.
• En individuos jóvenes (hombres menores de 35 años y mujeres
premenopáusicas) con Col-LDL ≥220 mg/dL o que mantengan un Col-LDL ≥190
mg/dL a pesar de las medidas no farmacológicas. En estos casos, una indicación
de fármacos está especialmente indicada si hay antecedentes familiares
de dislipidemias genéticas o de muertes cardiovasculares a edades tempranas.
Será preferible usar drogas más seguras en las dosis efectivas más bajas.
Con todo, el uso de drogas por muchos años puede generar efectos adversos,
por lo que debe evaluarse cuidadosamente su indicación.
Prevención secundaria
• Pacientes con Col-LDL ≥160 mg/dL, se iniciarán drogas al momento del diagnóstico.
• Pacientes con Col- LDL entre 100 y 160 mg/dL que tengan una respuesta
insuficiente (Col-LDL >100 mg/dL) a pesar del tratamiento no farmacológico
evaluado a 3 meses plazo.
4.3.4. Control y seguimiento
Aunque la meta principal del tratamiento es reducir el nivel de Col-LDL, la mayoría
de los pacientes con riesgo bajo o moderado se puede controlar analizando
los niveles de Col-total lo que tiene la ventaja de reducir los costos y no requerir la
condición de ayuno para la determinación de la muestra. Para la mayoría de los
pacientes un nivel de Col-total de 200-240 mg/dL equivale a un Col- LDL de 130-
160 mg/dL; una meta de Col-LDL <160 mg/dL se puede homologar a un Col-total
<240 mg/dL, y un nivel de Col-LDL<130 mg/dL equivale a un Col-total <200mg/dL.
Una vez se logre la meta referida al Col-total, se debe confirmar con una medición
del nivel de Col-LDL. De ahí en adelante, el nivel de colesterol se medirá 1 a 2
veces en el año y se reforzarán las indicaciones dietéticas y de actividad física.
43
5.1. Tratamiento dietético
5.1.1. Hipercolesterolemia
5.1.2. Hipertrigliceridemias
5.1.3. Dislipidemia mixta
5.2. Actividad física
5.2.1. Recomendaciones de actividad física
5.3. Rendimiento de las medidas no farmacológicas
T R A T A M I E N T O
N O F A R M A C O L O G I C O D E L A S D I S L I P I D E M I A S
5
44
45
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS
El tratamiento no farmacológico de las dislipidemias tiene como objetivo la reducción
de los niveles elevados de colesterol total, Col-LDL y triglicéridos y la elevación
de Col-HDL. Esto incluye la promoción de la actividad física que contribuye
al logro de los objetivos mencionados.
Las medidas nutricionales se adaptarán a la clasificación clínica y tenderán a
provocar un cambio del estilo de vida del individuo. Debe considerarse la
implementación de estas medidas en forma progresiva a través de un programa
educativo, a fin de obtener la mayor adherencia posible al programa.
Muchos pacientes, especialmente los jóvenes de bajo riesgo cardiovascular, requerirán
sólo medidas no farmacológicas para lograr las metas de tratamiento. El
equipo de salud deberá promover un control periódico de estos pacientes para
mejorar sus capacidades de autocuidado y también para contribuir a la adherencia
y mantención de los cambios en las conductas realizados.
5.1. Tratamiento dietético
5.1.1. Hipercolesterolemia
Basado en las recomendaciones del Panel de Expertos del Programa Nacional de
Educación en Colesterol de los EEUU, el tratamiento dietario se realiza en 2 etapas,
Tabla 9. Estas dietas están diseñadas para reducir en forma progresiva la
ingesta de ácidos grasos saturados, colesterol y también promover una baja de
peso en aquellos pacientes con sobrepeso, a través de la eliminación de un exceso
de calorías totales.
46
Ingesta recomendada
Dieta etapa 1 Dieta etapa 2
Grasa total ≤ 30% de
las calorías totales
Acidos grasos 8-10% de < del 7% de
saturados las calorías las calorías
totales totales
Acidos grasos Hasta 10% de
poliinsaturados las calorías totales
Acidos grasos Hasta 15% de
monoinsaturados las calorías totales
Hidratos de carbono 55% de las
calorías totales, aprox.
Proteinas 15% de las
calorías totales, aprox.
Colesterol < 300 mg/día < 200 mg/día
Fibra* 20 - 35 g
Calorías totales Las necesarias para alcanzar y mantener el peso deseable
Tabla 9
Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia
La dieta etapa 1 recomienda:
• consumir menos del 30 % de las calorías totales como lípidos;
• disminuir el consumo de grasas saturadas, aumentando las grasas
monoinsaturadas hasta un 15%, Anexo 2, pág. 51.
• consumir menos de 300 mg de colesterol/día, Anexo 2;
• reducir las calorías totales si hay sobrepeso;
• suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y
fructosa en caso de hipertrigliceridemia;
• aumentar el consumo de fibra soluble, Anexo 3, pág. 53.
* Ver Anexo 3: Contenido de Fibra de Alimentos Seleccionados
47
Esta dieta no difiere de la recomendación nacional de hábitos de vida saludable
salvo en que deberá ser supervisada por nutricionista, quien verificará la adherencia
a estas indicaciones.
Para alcanzar una ingesta diaria de fibra dentro de los rangos recomendados, se
debe consumir 5-6 porciones de frutas o verduras más alimentos del grupo de los
cereales, papas y leguminosas, ricos en fibra. Con fines prácticos se puede considerar
que aproximadamente entre 1/4 y 1/3 del total del contenido de fibra de
un alimento equivale a fibra soluble.
La dieta etapa 1 constituye el primer paso del tratamiento dietético y básicamente
consiste en disminuir las fuentes más obvias de grasas saturadas y colesterol.
Ver Anexos 4, pág. 55; 5, pág. 56 y 6, pág. 57 material de apoyo educativo para
los pacientes.
Si estas medidas no son suficientes para alcanzar la meta propuesta o si el paciente
ya estaba siguiendo estas recomendaciones sin haber alcanzado la meta
del Col-LDL, se pasa a la dieta etapa 2. Los pacientes con enfermedad coronaria
establecida y aquellos con un riesgo CV máximo deben iniciar su tratamiento con
la dieta etapa 2 y mantenerla, estén o no en tratamiento con fármacos.
La dieta etapa 2 recomienda:
• consumir menos del 30 % de las calorías totales como lípidos;
• disminución del consumo de grasas saturadas a menos de un 7%, con aumento
proporcional de los ácidos grasos monoinsaturados, hasta un 15%;
• consumir menos de 200 mg de colesterol/día;
• reducir las calorías totales si hay sobrepeso;
• suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y
fructosa en caso de hipertrigliceridemia.
• aumentar el consumo de fibra soluble.
Para lograr una reducción de esta magnitud se requiere prestar atención a la
selección de los alimentos, para lo cual puede recurrirse a las Guías Alimentarias
para la Población Chilena y para el Adulto Mayor, en las que se destaca como
instrumento a utilizar la Pirámide Alimentaria. Adicionalmente, es indispensable
el concurso de una nutricionista para la supervisión de la adherencia y respuesta
a la dieta indicada.
48
5.1.2. Hipertrigliceridemias
En estos pacientes las medidas no farmacológicas son similares a las descritas
para la hipercolesterolemia; sin embargo, el énfasis debe estar en la reducción de
peso, la disminución del consumo de azúcares refinados y fructosa, la disminución
del consumo de alcohol y suprimir el tabaquismo (la reducción de los niveles
de triglicéridos se acompaña de un aumento del Col-HDL).
Las recomendaciones en este caso son:
• corrección del sobrepeso u obesidad;
• evitar el consumo de azúcares: dulces, caramelos, pasteles, helados, bebidas
gaseosas, jaleas y flanes, no dietéticos;
• evitar mermeladas que contengan fructosa o sacarosa;
• evitar jugos envasados y en polvo que contengan sacarosa y fructosa;
• evitar dulces en molde como membrillo, camote, o manjar;
• reducir o suprimir el consumo de alcohol;
• aumentar el consumo de fibra dietaria;
• estimular el consumo de ácidos grasos poliinsaturados y omega 3 provenientes
de pescados con alto contenido graso: atún, salmón, jurel, sardinas, sierra;
• estimular la actividad física regular;
• eliminar el cigarrillo.
5.1.3. Dislipidemia mixta
En este caso, la elevación tanto del colesterol como de los triglicéridos obliga a
asociar las medidas expuestas para cada una de ellas, dando prioridad al control
de los niveles de Col-LDL, con las mismas metas que para la hipercolesterolemia
aislada.
5.2. Actividad física
El aumento de la actividad física es un componente esencial en el manejo de las
dislipidemias. Existe evidencia que la actividad física regular reduce la mortalidad
por enfermedad cardiovascular. Este efecto benéfico se produce a través de
distintos mecanismos: reduce los niveles de Col-LDL, triglicéridos y aumenta los
niveles de Col-HDL. Puede promover reducción del peso corporal en sujetos con
sobrepeso, lo que a su vez incrementa el efecto beneficioso sobre las lipoproteínas.
Tiene un efecto favorable sobre la presión arterial, resistencia a la insulina y la
49
vasculatura coronaria; por lo tanto, todo paciente que se incorpora a un tratamiento
por dislipidemia debe ser estimulado a iniciar un programa regular de
actividad física.
Para ser efectivo, el programa debe ser individualizado, considerando el grado
de acondicionamiento físico del paciente, su condición cardíaca y preferencias en
el tipo de actividad. La disponibilidad de programas regulares grupales favorecen
la adherencia a este tipo de actividad, como también el realizar la actividad
en compañía.
El ejercicio debe poner el énfasis en actividades aeróbicas, tales como la caminata
rápida, trote, natación, bicicleta o tenis, que producen un estrés moderado
sobre el sistema cardio-respiratorio y debe ser prescrito considerando cantidad,
intensidad y frecuencia. Una vez que se logren las metas deseadas debe mantenerse
en forma permanente un programa regular de ejercicio.
5.2.1. Recomendaciones de actividad física
• Las personas de todas las edades deben realizar actividad física de intensidad
moderada (ej. caminata rápida), como mínimo durante 30 minutos, la mayoría
de los días de la semana e idealmente todos los días. En general, los
beneficios para la salud se incrementan con una actividad física de mayor
duración e intensidad.
• Las personas sedentarias que inician un programa de actividad física deben
comenzar con actividades de corta duración y de moderada intensidad,
incrementando gradualmente estos dos parámetros hasta lograr la meta deseada.
• Las personas afectadas por patologías crónicas, tales como enfermedades CV
o diabetes mellitus, u otras personas de alto riesgo de tener estas patologías,
deberán consultar con su médico antes de iniciar un programa de actividad
física, quien realizará una evaluación y recomendará el tipo de programa
más adecuado.
50
5.3. Rendimiento de las medidas no farmacológicas
Las medidas no farmacológicas pueden lograr reducciones en el nivel Col-LDL de
un 10-15%. Esta disminución puede ser mayor en sujetos con una alimentación
habitual con un alto contenido de grasas saturadas y colesterol.
Los cambios observables en los niveles de triglicéridos son de mayor magnitud,
disminución de 20-30%, especialmente si se logra bajar de peso e incrementar la
actividad física. Esto generalmente se acompaña de una mejoría en los niveles de
Col HDL, de la presión arterial y de la glicemia, reduciendo el riesgo CV global.
51
Grasas
Medida Cantidad Total Saturadas Monoin- Poliin-
Casera (g) (g) saturada saturada n-6 n-3 Colesterol
(g) (g) (g) (g) (mg)
LACTEOS
Leche entera 1 taza 200 ml 6,3 4,2 1,9 0,2 0,2 0,1 28
Leche semi-descremada 1 taza 200 ml 3,0 1,9 0,9 0,2 0,1 0,1 16
Leche descremada 1 taza 200 ml 0,4 0,2 0,1 0,1 0,1 0 4
Queso mantecoso 1/2 tajada 20 g 5,8 3,8 1,7 0,3 0,2 0,1 23
laminada
Queso cabra 1/2 tajada 25 g 6,5 4,5 1,8 0,2 ** 21
laminada
Quesillo 1/6 tubo 60 g 2,7 1,7 0,8 0,1 9
Yogurt con sabor 1 unidad 175 g 4,7 3,0 1,4 0,3 0,2 0,1 22
Yogurt diet 1 unidad 150 g 2,1 1,3 0,6 0,1 0,1 0 8
CARNES
Vacuno (sin desgrasar)
Cazuela 1 trozo* 100 g 36,2 19,5 15,2 1,4 110
Plateada 1 trozo 100 g 31 16,7 13 1,2 110
Huachalomo 1trozo 100 g 16,9 9,1 7,1 0,7 110
Lomo vetado 1trozo 100 g 16,9 9,1 7,1 0,7 110
Molida corriente 1 porción 100 g 23,5 12,7 9,9 0,9 110
Molida especial 1 porción 100 g 10,2 5,5 4,3 0,4 90
Pollo ganso 1 trozo 100 g 6,5 3,5 2,7 0,3 90
Lomo liso 1trozo 100 g 6,5 3,5 2,7 0,3 90
Asiento 1trozo 100 g 8 4,3 3,4 0,3 90
Posta negra 1trozo 100 g 6,5 3,5 2,7 0,3 90
Posta rosada 1trozo 100 g 6,5 3,5 2,7 0,3 90
Filete 1 trozo 100 g 8 4,3 3,4 0,3 90
Cordero
Pulpa 1 trozo 100 g 9,5 6,2 3,1 0,1 90
Otros cortes 1 trozo 100 g 25 15 9 1 98
Cerdo
Pernil magro 1 trozo 100 g 7,9 3,3 3,3 2 72
Chuleta 1 unidad 100 g 25,3 9,7 9,6 6 113
Lomo vetado 1 trozo 100 g 23,6 8,9 8,8 5,9 113
Lomo centro 1 trozo 100 g 15,6 6 5,9 3,7 90
Pollo
Trutro con piel 1 unidad 100 g 15,3 4,6 6,8 3,6 92
Trutro sin piel 1 unidad 100 g 3,9 1,2 1,4 1 83
Pechuga con piel 1/2 unidad 100 g 7,4 2,6 3,8 2 86
Pechuga sin piel 1/2 unidad 100 g 3 1 1,2 0,8 77
Pavo
Carne con piel 1 trozo 100 g 8,3 3 1,9 2,8 70
Carne sin piel 1 trozo 100 g 4,2 1,6 1 1,5 65
Conejo
Carne 1 trozo 100 g 7 3 3 1 65
Vísceras
Sesos (vacuno) 1/2 taza 80 g 10 2,3 2,0 1,2 1.900
Hígado (vacuno y ave) Trozo 6x6x2cm 60 g 2,9 1,1 0,4 0,6 234
Riñones (vacuno y otros) 4 lóbulos 100 g 3,2 1,1 0,7 0,7 348
Corazón (vacuno y otros) trozo10x7x1cm 100 g 5,6 1,7 1,3 1,4 140
Guatitas (vacuno) 1 1/2 taza 120 g 4,9 2,4 1,6 0,1 114
Lengua trozo10x7x1cm 120 g 19,3 10,7 11,4 0,9 104
*1 trozo o bistec chico: 10x7x1 cm
CONTENIDO DE GRASAS EN ALIMENTOS SELECCIONADOS
A N E X O 2
52
FIAMBRES
Jamón cerdo 1 tajada regular 30 g 7,7 3,2 3,8 0,6 28
Jamón pavo 1 tajada regular 30 g 2,2 0,7 1 0,5 15
Longaniza 1 rodela 4 cm 45 g 17,5 7,4 8,7 1,4 37
Mortadela 1 tajada 20 g 5,1 1,9 2,3 0,6 11
Vienesa cerdo 1 unidad 40 g 11,9 5 5,9 1 22
Vienesa pavo 1 unidad 40 g 7,1 2,4 2,2 2 35
Salame 1 tajada 10 g 3,4 1,2 1,6 0,4 8
Paté 1 cucharadita 5 g 2,1 0,7 1,1 0,3 20
Prieta 1 unidad 100 g 8,5
PESCADOS
Atún en aceite 2/3 taza 100 g 8,2 1,5 3,0 2,9 1,9 1 55
Atún en agua 2/3 taza 120 g 1,4 0,2 0,2 1 0,2 0,8 60
Jurel trozo 160 g 6,1 2 1,4 2,6 0,2 2,4 80
Sardinas en aceite 2/3 taza 100 g 11,5 1,5 3,9 5,2 3,5 2 61
Salmón trozo 160 g 10,8 2,5 3,5 3 0,9 2 88
Trucha trozo 160 g 10 2,6 3,8 2,9 0,7 1,9 93
Reineta trozo 160 g 4,4
Cojinova trozo 160 g 20,6 73
Corvina trozo 160 g 0,8 63
Lenguado trozo 160 g 1,2 0,4 0,4 0,5 56
Congrio trozo 160 g 0,8 55
Merluza trozo 160 g 0,8 65
Huevos de pescado 1 porción 100 g 4 374
MARISCOS
Almejas 12 unidades 120 g 1,2 0,5 0,3 0,4 34
Machas 12 unidades 100 g 2,4 0,9 0,7 0,8
Choritos 12 unidades 120 g 2,1 0,5 0,6 0,7 0,1 0,6 78
Cholgas 2 unidades 120 g 1 0,2 0,3 0,4
Locos 2 unidades 120 g 0,6 0,3 0,2 0,1 0,1 81
Ostras 16 unidades 140 g 3,2 0,7 0,5 1,3 0,1 1 80
Camarones 1 taza 120 g 2 0,5 0,4 0,8 0,1 0,6 182
Langostinos 1 taza 120 g 1,3 0,3 0,2 0,4 0,1 0,2 167
Jaiva pinzas 2/3 taza 120 g 0,6 0,5 0 0,5 12
Calamares 4 unidades 120 g 1,7 0,5 0,3 0,8 280
Erizos 12 lenguas 120 g 6,2 2,7 1,7 1,6 0,2 0,8 291
HUEVOS
Yema 1 unidad 20 g 6,6 3,4 2,1 0,9 0,9 0 224
Clara 1 unidad 30 g 0 0 0 0 0 0 0
Entero 1 unidad 50 g 6,6 3,4 2,1 0,9 0,9 0 224
Codorniz 2 unidades 25 g 2,8 0,9 1,1 0,3 211
FRUTOS
Aceitunas 8 unidades 40 g 4,6 0,6 3,7 0,3 0,2 0 0
Palta 1/2 unidad 30 g 4,2 0,7 2,9 0,6 0,5 0,1 0
Maní 10 unidades 8 g 3,7 0,6 2 1,1 1,1 0 0
Nueces 2 unidades 10 g 5,4 0,4 1,3 3,8 2 0,6 0
Almendras 9 unidades 8 g 3,9 0,4 2,6 0,8 0,8 0 0
Avellanas 17 unidades 10 g 4,9 0,3 4 0,5 0,4 0 0
ACEITES y MANTECAS
Maravilla 1 cucharadita 5 ml 5 0,6 1 3,4 3,4 0 0
Oliva 1 cucharadita 5 ml 5 0,7 3,5 0,7 0,7 0 0
Maíz 1 cucharadita 5 ml 5 0,7 1,3 3 2,9 0,1 0
CANOLA 1 cucharadita 5 ml 5 0,4 2,9 1,5 1,5 0 0
Pepa de uva 1 cucharadita 5 ml 5 0,6 0,8 3,6 3,5 0,1 0
Soya 1 cucharadita 5 ml 5 0,7 1,1 3,2 2,8 0,4 0
Mantequilla 1 cucharadita 5 g 4,1 2,6 1,4 0,1 0,1 0 10
Margarina vegetal 1 cucharadita 5 g 4 0,7 1,9 1,3 0
Manteca animal 1 cucharadita 5 g 4,7 2,6 1,6 0,2 3,4
Grasas
Medida Cantidad Total Saturadas Monoin- Poliin-
Casera (g) (g) saturada saturada n-6 n-3 Colesterol
(g) (g) (g) (g) (mg)
**Espacios en blanco: no hay información disponible.
53
FRUTAS
Aceitunas 11 unidades 55 1,4
Caqui 1 unidad chica 90 1,6
Cerezas 15 unidades 90 1,4
Ciruela 3 unidades 110 1,8
Chirimoya 1/4 unidad reg. 90 0,9
Damasco 3 unidades reg. 120 2,3
Durazno 1 unidad reg. 130 3,1
Frambuesas 1 taza 130 8,1
Frutillas 1 taza 200 5,2
Grosella 1/2 taza 120 5,0
Higos frescos 2 unidades 80 3,0
Guinda 15 unidades 90 1,4
Kiwi 2 unidades chicas 100 3,4
Limón 3 unidades reg. 160 3,4
Lúcuma (pasta sin azúcar) 2 cucharadas 50 0,5
Mandarina o clementina 3 unidades 150 3,2
Manzana 1 unidad chica 100 2,4
Melón calameño 1 taza 180 1,4
Membrillo 1 unidad chica 100 1,7
Mora 1/2 taza 120 8,2
Naranja 1 unidad regular 120 2,5
Níspero 7 unidades 120 3,8
Papaya 3 unidades 400 5,6
Papaya al jugo (c/ nutrasweet) 3 unidades 120 1,7
Pepino dulce 1 unidad grande 240 1,2
Pera 1 unidad chica 100 3,8
Piña 3/4 taza o 1 rodela 120 1,4
Plátano 1/2 unidad 60 1,0
Sandía 1 taza 200 0,6
Tuna 2 unidades 150 2,7
Uvas 10 unidades 90 1,4
VERDURAS
Acelga cruda 1 taza 50 0,9
Achicoria 1 taza 50 0,4
Ajo 8 dientes 8 0,1
Apio 1 taza 70 1,2
Cochayuyo 2 ramas 2 1,7
Endivia 1 taza 50 0,5
Espinaca cruda 1 taza 50 1,7
Lechuga 1 taza 50 0,9
Luche 2 tazas 25 2,2
Penca 1/2 taza 50 0,8
Pepino 1 taza 50 0,8
Pimentón 1/2 taza 60 1
Rabanitos 5 unidades 50 1,1
Repollo 1 taza 50 1,4
Ulte 2 ramas 25 2,6
Zapallitos italianos crudos 1 taza 100 1
*Modificado de: Jury G, Urteaga C, Taibo M.Porciones de intercambio y composición química de los alimentos de la pirámide
alimentaria chilena. Universidad de Chile, INTA.
Porción Porción Fibra
Medidas caseras gramos gramos
CONTENIDO DE FIBRA TOTAL DE ALIMENTOS SELECCIONADOS*
(porciones diarias)
A N E X O 3
54
VERDURAS COCIDAS
Acelga 1/2 taza 110 3,4
Alcachofa 1 unidad chica 50 4
Berenjena 1/2 taza 100 3,8
Betarraga 1/2 taza 90 2,7
Brócoli 1 taza 100 2,6
Coliflor 1 taza 110 2,4
Champiñones 3/4 taza/14 U reg. 100 2,1
Espàrragos 5 unidades 100 1,7
Espinaca 1/2 taza 130 2,9
Palmitos 2 unidades regulares 30
Porotos verdes 1/2 taza 70 1,8
Repollitos de Bruselas 1/2 taza 100 4,3
Salsa de tomates 2 cucharadas 30 1,3
Zanahoria 1 taza 50 2
Zapallo 1/2 taza 80 2
Zapallo italiano 1 taza 150 3
VERDURAS CRUDAS
Betarraga 1 taza 130 2
Cebolla 3/4 taza 60 0,9
Champiñones 11/2 taza 100 1,3
Tomate 1 unidad regular 120 1
Zanahoria 1/2 taza 50 1,6
LEGUMINOSAS FRESCAS Y TUBERCULOS
Choclo 2/3 taza 110 5,5
Habas 1/2taza 100 1,1
Papas 2 unidades tamaño huevo 100 1,5
Porotos granados 1/2 taza 80 7,2
Arvejas 1 taza 130 5,8
Porotos cocidos 3/4 taza 100 4,9
Garbanzos cocidos 3/4 taza 130 8,8
Lentejas cocidas 3/4 taza 140 7,0
CEREALES Y PASTAS COCIDAS
Arroz blanco o integral 1/2 taza cocido (65g) 27 crudo 0,2 - 1,1
Avena (Quáker) 4 cdas. llenas (1/3 taza) 27 seco 3,0
Avena (Salvado) 3cdas. (1/4 taza) 25 seco 4,5
Fideos 1/2 taza cocido (75g) 27 crudo 1,7
Mote 1/2 taza cocido 67 crudo 0,3
PAN Y GALLETAS
Marraqueta 1 unidad 100 3,7
Molde blanco 2 rebanadas 40 0,7
Molde integral 1 rebanada 27 2
Centeno, avena, linaza,etc. 1 rebanada 33 2,1
Pan integral 1 unidad 100 7,4
Pan centeno 1 unidad 100 6,6
Galletas de soda integral 4 unidades 20
Porción Porción Fibra
Medidas caseras gramos gramos
55
A N E X O 4
Indicaciones Prácticas para Reducir
el Contenido de Grasa en la Dieta
Las grasas son nutrientes esenciales; el problema para la salud son las grasas
saturadas. El consumo excesivo de grasas saturadas, más que ningún otro
componente de su dieta, puede subirle el nivel de colesterol. Mientras más
alto es el nivel de colesterol, mayor es el riesgo de desarrollar una enfermedad
cardiovascular.
La mayor parte de las grasas saturadas de la dieta proviene de productos
animales; por lo tanto, la única manera de reducir el consumo de grasas
saturadas de la dieta es reduciendo el consumo de productos de origen animal.
Recomendaciones:
• Reduzca la cantidad de carnes grasosas y productos lácteos con leche
entera (26 o más por ciento de materia grasa).
• Elija carnes magras y productos lácteos con bajo contenido de grasa.
• Prefiera consumir frutas, verduras, legumbres y cereales, reemplazando
el consumo de alimentos grasosos.
• Para cocinar use aceites vegetales: maravilla, maíz, pepa de uva, oliva,
CANOLA, etc.
• No cocine con grasas de origen animal: mantequilla, manteca, grasa
empella (manteca de cerdo) y margarinas duras.
56
A N E X O 5
Aprenda a reemplazar alimentos
Leche entera Leche descremada
Yema del huevo Clara del huevo
Queso mantecoso o Quesillo, ricotta, mozzarella
quesos cremosos
Margarina ni mantequilla Aceites vegetales, palta
Helados de leche Helados de agua o de yogurt
Crema en postres, salsas Yogurt, salsas con vegetales,
o comidas aceite oliva
Carnes de vacuno con Carnes magras
grasa visible, cerdo, pato,
cordero
Fiambres ni embutidos Pechuga de ave
Atún enlatado en aceite Atún enlatado en agua
Sopas-cremas Consomé
Pan amasado, hallullas, Pan marraqueta, molde, pita o
croissants, otros panes especiales integral
Tortas y queques envasados Queques caseros preparados
comprados con leche descremada,
clara de huevo y sin crema
Verduras salteadas en Verduras salteadas en aceite
mantequilla
Mayonesas y otros Aceite, vinagre, limón, hierbas
aderezos comerciales
No consuma Consuma
57
Consejos para cocinar
El que cocina controla los ingredientes que se incorporan en sus alimentos.
Pequeños cambios en la manera de preparar los alimentos pueden hacer una
enorme diferencia en la salud de su familia. Con un poco de creatividad,
cualquier comida puede ser cambiada a una más liviana y más saludable.
Por ejemplo:
• Prefiera sus alimentos horneados, asados o a la parrilla.
• Prepare sus verduras y pescados al vapor.
• Use más el microonda, no requiere añadir grasas.
• Cuando dore o ase sus carnes, colóquelas sobre una parrilla, así la grasa
derretidase puede eliminar.
• En lugar de freír, prepare sus alimentos “a la plancha” o con una pequeña
cantidad de aceite vegetal.
Carnes
Reduzca el número y el tamaño de la porción de carnes rojas, prefiera cortes
sin grasa visible (posta, pollo ganso, asiento, filete). La porción no debe exceder
los 120 gramos. Prefiera pescado, pollo o pavo sin piel, como plato
principal.
Verduras
Prepárelas al vapor o simplemente intente comerlas crudas. Para añadir sabor,
agregue limón o aceite de oliva con alguna especie.
Postres
Las frutas frescas son siempre una buena elección. Para ocasiones especiales,
si prepara alguna torta, queque o galletas, prefiera recetas que utilizan aceite
vegetal en lugar de mantequilla o margarinas duras.
A N E X O 6
58
59
6.1. Arsenal farmacológico
6.1.1. Estatinas
6.1.2. Fibratos
6.1.3. Resinas
6.1.4. Derivados del ácido nicotínico
6.1.5. Acidos grasos omega-3
6.2. Indicaciones de los hipolipemiantes
T R A T A M I E N T O
F A R M A C O L O G I C O D E L A S D I S L I P I D E M I A S
6
60
61
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se indicará tratamiento con drogas hipolipemiantes a todos los pacientes que a
pesar de la dieta etapa 2 no logran las metas de Col-LDL que corresponden a su
nivel de riesgo, ver Capítulo: Las Dislipidemias en Prevención Primaria y Secundaria
de la Enfermedad Ateroesclerótica, pág. 33.
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico debe optimizarse el control glicémico
en diabéticos, cambiar o suspender los medicamentos que pudiesen elevar los
niveles de lípidos, tratar durante al menos 3 meses con terapia de sustitución
estrogénica a mujeres menopáusicas y tratar otras patologías concomitantes que
pudiesen elevar los niveles de lípidos (hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica).
6.1. Arsenal farmacológico
6.1.1. Estatinas
Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima
A (HMG-CoA) reductasa, enzima clave que regula la velocidad de biosíntesis del
colesterol, aumentando el número de receptores de LDL y el catabolismo de estas
lipoproteínas.
Son las drogas más efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuyen
los triglicéridos. La principal acción de este grupo farmacológico es reducir
los niveles de colesterol LDL, principal objetivo del tratamiento en la mayoría de
estos pacientes. La magnitud de la reducción está en relación directa con la dosis.
La reducción del Col-LDL fluctúa entre un 20-60% además de una reducción en los
niveles de triglicéridos entre 10-30% y en la mayoría de los casos, un aumento del
HDL colesterol entre 6-12%.
Además de su efecto hipolipemiante, se han descritos otros efectos beneficiosos de
las estatinas tales como la estabilización de las placas de ateromas, capacidad
antioxidante y mejoría de la función endotelial, previniendo el desarrollo de eventos
CV agudos. En la Tabla 10 se identifican los distintos tipos de estatinas disponibles,
con las dosis recomendadas. La Tabla 11 indica las estatinas comercializadas
en nuestro país.
62
Tipo Dosis Dosis Posología
estatina inicial* máxima
(mg) (mg)
• Lovastatina 10 80 1 vez/día
• Pravastatina 10-20 40 1 vez/día
• Simvastatina 5-10 80 1 vez/día
• Atorvastatina 10 80 1 vez/día
• Fluvastatina 40 80 1 vez/día
• Cerivastatina 0,2 0,4 1 vez/día
Tabla 10
Estatinas disponibles en Chile
Efectos adversos
En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efectos
colaterales más frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, constipación,
dolores abdominales. Estos síntomas, la mayoría de las veces, son leves o
moderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamiento.
En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevación de las transaminasas
hepáticas. Por ello, debe controlarse el nivel de transaminasas antes y luego de 1-
2 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores a dos veces su valor
normal, debe suspenderse la droga.
Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopatía que es común
a todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidad
y/o debilidad muscular, orinas café oscuro y niveles altos y mantenidos de
creatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los límites normales para
atribuirlo a un efecto relacionado al fármaco. El riesgo de miopatía severa o
rabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis de
estatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administración conjunta de
los siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, ácido
nicotínico, ciclosporina, itraconazol, ketoconazol. Las estatinas también pueden
aumentar la potencia de drogas anticoagulantes y digoxina, por lo que sus dosis
* En adultos mayores, insuficientes hepáticos y renales e inmunodeprimidos utilizar dosis más bajas.
63
Tabla 11
Estatinas: preparados comerciales disponibles en Chile
SIMVASTATINA
• NIMICOR, comp. 10 mg, Laboratorio Recalcine
• VASOTENAL, comp. 5-10 mg, Laboratorio Pharma Investi
• VASOMED, comp. 10 mg, Laboratorio Chemopharma
• ZOCOR, comp. 10 y 20 mg, Merck Sharp & Dohme
PRAVASTATINA
• PRAVACOL, comp. 10 y 20 mg, Bristol Myers-Squibb
ATORVASTATINA
• LIPITOR, comp. 10 y 20 mg, Parke Davis
• ZARATOR, comp. 10 y 20 mg, Pfizer
• LIPOTROPIC, comp. 10 y 20 mg, Laboratorio Recalcine
LOVASTATINA
• COLEVIX, comp. 20 mg, Alpes Chemie
• HIPOSTEROL, comp. 20 mg, Laboratorio Chile
• LISPOR, comp. 20 mg, Medipharma
• LOVACOL, comp. 20 mg. Laboratorio Saval
• LOVALIP, comp. 20 mg, Laboratorio Astorga
• LOVASTATINA, comp. 20 mg, Laboratorio Benguerel
• LOVASTATINA, comp. 20 mg, Laboratorio Mintlab
• LOVASTATINA, comp. 20 mg, Tecnofarma
• LOVASTATINA, comp. 20 mg, Laboratorio Volta
• MEVACOR, comp. 10 y 20 mg, Merck Sharp & Dohme
• NIJ-TEROL, comp. 20 mg, Deutsche Pharma
• SANELOR, comp. 20 mg, Laboratorio Sanitas
CERIVASTATINA
• Lipobay, comp. 0,2-0,4 mg, Laboratorio Bayer
FLUVASTATINA
• Leucol, cáp. 40 mg, Laboratorio Novartis
deben ajustarse según los fármacos asociados. En atención a lo expuesto, todos
los pacientes que inician tratamiento con estas drogas deben ser controlados con
niveles de transaminasas, CPK y creatinina plasmática al cabo de 1-2 meses de
iniciado el tratamiento y un control anual con posterioridad.
64
Tabla 12
Fibratos disponibles en Chile
Medicamento Dosis inicial Dosis máxima Posología
(mg) (mg/día) (veces/día)
Gemfibrozilo 300 1.200 1-2
Fenofibrato 200 400 1-2
Bezafibrato 200 400 1-2
Ciprofibrato 100 200 1-2
Etofibrato 500 500 1
Contraindicaciones
• Alcoholismo
• Insuficiencia hepática
• Elevación de las transaminasas u otros signos de daño hepático
• Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo)
• Embarazo y lactancia
6.1.2. Fibratos
Conjunto de drogas derivadas del ácido fíbrico que disminuyen la secreción y
aumentan el catabolismo de partículas ricas en triglicéridos, (VLDL, IDL y
quilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidación de ácidos
grasos por el hígado y estimulación de la lipasa lipoproteica en el endotelio. La
hipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partículas de Col-LDL
pequeñas y densas (más aterogénicas). Ambas alteraciones son corregidas con
la mejoría de la hipertrigliceridemia con fibratos.
No son fármacos de primera línea para reducir el Col-LDL; sin embargo, son
útiles para corregir niveles de triglicéridos muy elevados y en dislipidemias mixtas
con gran elevación de triglicéridos, como es el caso de los pacientes con
disbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos más efectivos en
reducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. En cambio, si predomina
la hipertrigliceridemia, la droga más potente es el gemfibrozilo.
65
GEMFIBROZILO
• Grifogemzilo, cápsulas 300 mg y
comprimidos recubiertos 600 y 900 mg Laboratorio Chile
• Gemfibrozilo, comprimidos recubiertos 300 y 600 mg Mintlab
• Gemfibrozilo, comprimidos recubiertos 600 mg Sanitas
• Lipotril, cápsulas 300 mg y comprimidos recubiertos 600 mg Sanitas
• Lopid, cápsulas 300 mg y comprimidos recubiertos
600 y 900 mg Parke-Davis
CIPROFIBRATO
• Estaprol, cápsulas100 mg Sanofi Winthrop
BEZAFIBRATO
• Bezacur, comprimidos liberación modificada 400 mg Deutsche Pharma
• Nimus, comprimidos liberación prolongada 400 mg Technofarma
• Oralipin, grageas 200 mg y comprimidos recubiertos 400 mg Roche
FENOFIBRATO
• Ediafena, comprimidos 100 mg Pharma Investi
• Lipidil, cápsulas 200 mg Andrómaco
ETOFIBRATO
• Lipo-Merz, cápsulas 500 mg Grünenthal
Tabla 13
Fibratos comercializados en Chile
Reacciones adversas
Las más comunes son las gastrointestinales: vómitos, diarrea, dispepsia, flatulencia,
malestar abdominal y litiasis biliar, debido a un aumento en la concentración
de colesterol en la bilis. La reacción adversa más grave es una miositis, que se
presenta en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los casos que se
asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina. Pueden aumentar la potencia de
la warfarina, por lo que deben ajustarse las dosis de estos anticoagulantes.
Contraindicaciones
Disfunción hepática o renal clínicamente significativa, embarazo, lactancia.
66
Tabla 15
Colestiramina: preparados comerciales disponibles en Chile
Questran light polvo
• Sachets 5g con 4g colestiramina Brystol Myers-Squibb
• Lata con 210 g, envase con 10 sachets
Tabla 14
Resina disponible en Chile
Dosis inicial Dosis máxima Posología
Colestiramina 4 g 24 g/día 1-3 veces/día
Efectos adversos
Entre los efectos adversos se incluye la constipación, distensión abdominal, naúseas,
flatulencia, vómitos, diarrea, reflujo, inapetencia. Disminuye la absorción de vitaminas
liposolubles y de otros medicamentos, por lo que se recomienda tomar los
medicamentos una hora antes o 3 horas después de la ingestión de la colestiramina.
Contraindicaciones
• Hipertrigliceridemia
6.1.3. Resinas
Son moléculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares en el intestino, principal
forma de excreción de colesterol. Interrumpen la circulación enterohepática
de sales biliares, y en consecuencia, aumentan la síntesis de colesterol en el hígado
y la secreción de VLDL. Los pacientes que tienen hipertrigliceridemia se pueden
agravar con el uso de resinas.
Debido a la ausencia de un efecto sistémico, son especialmente útiles en pacientes
jóvenes y mujeres premenopáusicas con hipercolesterolemia que tienen indicación
de tratamiento farmacológico. También son útiles en formas severas de
hipercolesterolemia en combinación con estatinas, potenciando el efecto de ambos
fármacos.
67
Tabla 16
Derivado del ácido nicotínico disponible en Chile
Dosis inicial Dosis máxima Posología
(mg) (mg) (veces/día)
Acipimox 250 750 1-3
Tabla 17
Acipimox: preparado comercial disponible en Chile
Olbetam, cápsulas 250 mg Laboratorio Pharmacia & UpJohn
6.1.4. Derivados del ácido nicotínico
En Chile se utiliza un derivado del ácido nicotínico de acción prolongada que
inhibe la movilización de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos, reduciendo
la resistencia insulínica, la síntesis hepática de triglicéridos y la secreción
de VLDL.
Es efectivo en reducir los triglicéridos y el nivel del colesterol total y elevar los
niveles de Col-HDL hasta un 30% y aumenta el tamaño de partículas de LDL,
pequeñas y densas.
Efectos adversos
El ácido nicotínico tiene mala tolerancia y una serie de efectos secundarios que
limitan su uso: rubor y picazón de la piel, molestias gastrointestinales, úlcera péptica,
hepatitis, elevación de la glicemia y uricemia. En cambio, el acipimox tiene una
menor incidencia de efectos adversos, no empeora la glicemia y tiene un leve
efecto vasodilatador que se controla con pequeñas dosis de aspirina.
6.1.5. Acidos grasos omega-3
Productos derivados de aceite de pescado que contienen ácidos grasos
poliinsaturados, específicamente EPA (eicosapentaenoico) y DHA (docohexaenoico).
Actúan reduciendo la síntesis hepática de VLDL. Es un fármaco de segunda línea
68
Tabla 18
Acidos grasos omega-3 disponibles en Chile
Dosis inicial Dosis máxima Posología
(g) (g) (Nº tomas/ día)
Acidos grasos Omega-3 2 10 1-3
Tabla 19
Acidos grasos Omega-3: preparados comerciales disponibles en Chile
• Epasan 30%, cápsulas 1 g
(contienen 200 mg EPA y 100 mg DHA) Lab. Maver
• Epasan forte 85%, cápsulas 1,2 g
(contienen 400 mg EPA, 400 mg DHA y 50 mg Vitamina E) Lab. Maver
6.2. Indicaciones de los hipolipemiantes
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con una droga de acuerdo al
tipo de dislipidemia, partiendo con la dosis mínima, la que se puede aumentar
hasta lograr la respuesta terapeútica deseable. En caso de no lograr la meta,
podrá considerarse asociación de drogas, para lo cual el paciente debe ser referido
a un especialista, Tabla 19.
En el caso de una hipercolesterolemia aislada, las drogas de 1ª línea son las
estatinas; sin embargo, en pacientes jóvenes y en mujeres premenopaúsicas con
elevaciones moderadas de colesterol, debe preferirse el uso de resinas durante
algunos años, debido a que no se ha comprobado la seguridad en el largo plazo
de estos fármacos.
En la hipertrigliceridemia aislada la droga de elección son los fibratos, existiendo
la alternativa del acipimox en caso de contraindicacción o efectos adversos de
ellos. Los ácidos grasos omega-3 están indicados específicamente en la
hiperquilomicronemia.
cuya principal indicación son los pacientes con hipertrigliceridemias severas, generalmente
sobre los 800-1000 mg/dL, con presencia de quilomicrones.
69
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipidemia mixta Disminución
aislada aislada predominio Col-HDL
↑Col ↑TG
Monoterapia
1ª elección Estatinas Fibratos Estatinas Fibratos Estatinas
2ª elección Resinas Acipimox Fibratos Estatinas Estrógenos*
3ª elección Ag n-3 Acipimox
Terapia combinada
1ª elección Estatinas+Resinas Fibratos+Acipimox Estatinas+Fibratos**
2ª elección Estatinas+Fibratos** Fibratos+Ag n-3 Estatinas+Acipimox**
3ª elección Estatinas+Acipimox** Estatinas+Ag n-3
Ag n-3 = ácidos grasos omega 3
* : la terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas reduce el
Col- LDL y aumenta el Col-HDL.
** : La asociación de fibratos o acipimox con estatinas debe ser cuidadosamente
monitoreada para prevenir efectos adversos como rabdomiolisis e insuficiencia
renal.
Tabla 20
Indicación terapéutica según tipo de dislipidemia
En las dislipidemias mixtas se recomienda utilizar estatinas si predomina la
hipercolesterolemia; fibratos si hay predominio de triglicéridos y acipimox como
alternativa.
En la disminución aislada de colesterol HDL se debe tener presente que éste no se
modifica fácilmente con el tratamiento farmacológico. En el caso de individuos
con Col-HDL bajo y manifestaciones clínicas de ateroesclerosis, o con factores de
riesgo, especialmente antecedentes familiares de patología cardiovascular, debe
reducirse el nivel de Col-LDL con el uso de estatinas. La terapia de reemplazo
hormonal en mujeres post-menopáusicas se ha demostrado efectiva en elevar los
niveles de Col-HDL.
Si el paciente no responde a la monoterapia, podrá intentarse combinaciones de
las drogas antes descritas.
70
En hipercolesterolemia aislada, la combinación más potente es la asociación de
estatinas más resinas. La combinación de estatinas y fibratos o acipimox debe
hacerse con prudencia y vigilando los niveles de creatinina, creatinfosfoquinasa y
transaminasas porque aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, rabdomiolisis e insuficiencia
renal aguda.
En la Hipertrigliceridemia aislada se pueden asociar fibratos con derivados de
ácido nicotínico o ácidos grasos omega-3.
En las dislipidemia mixta** se asociará siempre una estatina con fibratos, acipimox
o ácidos grasos omega 3.
** Evitar asociar resinas en este tipo de dislipidemias por su capacidad de incrementar los niveles de triglicéridos.
71
8.1. Diabetes mellitus
8.2. Niños y adolescentes
8.3. Adultos mayores
8.4. Mujeres postmenopáusicas
8.5. Nefropatías crónicas
8
C O N S I D E R A C I O N E S
E N C A S O S E S P E C I A L E S
72
73
CONSIDERACIONES EN CASOS ESPECIALES
8.1. Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus es un factor de riesgo cardiovascular independiente que favorece
el desarrollo de ateroesclerosis y de sus complicaciones trombóticas. Estudios
epidemiológicos muestran que los eventos coronarios son 2 veces más frecuentes
en hombres y 4 veces más comunes en mujeres diabéticas, en comparación a la
población general. Por otra parte, un número importante, hasta un 50% de los
diabéticos tipo 2, tiene ya una enfermedad coronaria al momento del diagnóstico
de la diabetes.
Las dislipidemias tienen una alta prevalencia (50%) en los diabéticos, siendo lo
más característico que tengan una hiperlipemia mixta o una hipertrigliceridemia
junto a un bajo Col-HDL. Esto se asocia también a hiperlipemia posprandial y a
LDL pequeñas y densas que son más aterogénicas porque son más susceptibles a
la oxidación. Adicionalmente, la hiperglicemia aumenta el estrés oxidativo y los
diabéticos con frecuencia presentan otros factores de riesgo como hipertensión
arterial y obesidad.
Por estas consideraciones, el diabético debe ser considerado como un individuo
de riesgo cardiovascular máximo. En consecuencia, es recomendable:
• Realizar un perfil lipídico cada 2 años en niños y anualmente en los adultos.
• En el caso de detectarse una dislipidemia, iniciar tratamiento que incluye el
buen control de la diabetes, medidas no farmacológicas y medicamentos
hipolipemiantes cuando éstos no logren los objetivos deseados. Como se trata
de un individuo en riesgo máximo, es recomendable obtener Col-LDL <100
mg/dl, Col-HDL > 45 mg/dl y triglicéridos < 160 mg/dl.
• La elección de fármacos hipolipemiantes no es distinta a la propuesta en otras
dislipidemias.
8.2. Niños y Adolescentes
Es recomendable evaluar los niveles de lípidos plasmáticos cuando existe el antecedente
familiar de una enfermedad coronaria precoz (< 55 años en hombres y <
74
65 años en mujeres) o de una dislipidemia primaria (genética) en padres o abuelos.
Estas determinaciones deben indicarse no antes de los 6 años de edad y de
comprobar una dislipidemia, indicar medidas no farmacológicas, incentivando
una dieta saludable y actividad física para prevenir el desarrollo de obesidad y el
consumo de tabaco. Si las medidas generales son insuficientes, el paciente debe
ser enviado en interconsulta a especialista, quien determinará si se justifica una
terapia farmacológica para su tratamiento.
8.3. Adultos mayores
No existe una edad límite para evaluar y tratar a los pacientes dislipidémicos. Los
estudios de prevención secundaria de cardiopatía coronaria han demostrado que
el tratamiento es igualmente efectivo en reducir la morbimortalidad cardiovascular,
tanto coronaria como cerebrovascular, en estos sujetos. Más aún, si el paciente es
de edad avanzada, será más difícil modificar estilos de vida y, por consiguiente,
puede estar justificada una indicación precoz (dentro de 3 meses de observación)
de drogas hipolipemiantes. Evidentemente, para una correcta prescripción, debe
tomarse en consideración la situación particular y las razonables expectativas y
calidad de vida de cada paciente.
8.4. Mujeres postmenopáusicas
Durante el período fértil, la mujer está relativamente protegida de la enfermedad
ateroesclerótica, a excepción de las diabéticas y quienes tienen una dislipidemia
aterogénica genética. Esta protección se debe fundamentalmente al efecto de los
estrógenos el cual se pierde luego de la menopausia, aumentando progresivamente
el riesgo cardiovascular. La declinación del nivel estrogénico modifica,
entre otros muchos efectos, los niveles de lípidos plasmáticos, aumentando el Coltotal
y el Col-LDL y disminuyendo el Col-HDL.
La terapia de reemplazo hormonal con estrógenos mejora los niveles de lípidos
plasmáticos en las mujeres postmenopáusicas. Aumenta el Col-HDL y reduce el
Col-LDL, por lo que los estrógenos pueden considerarse como una terapia
hipolipemiante efectiva en estas circunstancias. En caso de tener que usar
progestágenos asociados (para evitar la hiperplasia endometrial), están indica75
dos los que tengan menor actividad androgénica, pues tienden a disminuir el
efecto beneficioso de los estrógenos sobre los lípidos plasmáticos; sin embargo,
los estrógenos no están indicados si hay una hipertrigliceridemia. Los efectos de
los estrógenos sobre los lípidos se presentan cuando ellos son administrados por
vía oral y no por vía transcutánea, por consiguiente, si se indican por esta última
vía, no se producen cambios positivos en los niveles de colesterol, pero no están
contraindicados en mujeres con hipertrigliceridemia.
8.5. Nefropatías crónicas
Los pacientes con síndrome nefrósico, insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante
renal, con frecuencia presentan dislipidemias que pueden explicar, al menos
en parte, un aumento de su riesgo cardiovascular.
En los pacientes con síndrome nefrósico, como en los sometidos a trasplante renal,
lo más frecuente de observar es aumento de Col-total y Col-LDL, aunque se pueden
presentan hiperlipemias mixtas. En el caso de insuficientes renales crónicos,
incluyendo a aquellos en programas de hemodiálisis, se observa preferentemente
un aumento de triglicéridos con un Col-HDL bajo.
Las indicaciones terapéuticas no farmacológicas, especialmente en relación a la
dieta, deben considerar el estado nutricional de estos pacientes que puede estar
deteriorado. En cuanto al uso de drogas, se pueden indicar estatinas para controlar
la hipercolesterolemia y fibratos en casos de hipertrigliceridemia con déficit de
Col-HDL, pero con gran precaución por los efectos adversos que puedan desarrollar.
En estos casos, es conveniente solicitar la opinión de un especialista que
pueda orientar un mejor tratamiento.
76
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79
A U T O R E S
Dra. María Pía de la Maza Cave
Unidad de Nutrición Clínica
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos
Universidad de Chile
Dr. Jaime Díaz Corvalán
Unidad de Nutrición y Diabetes
Hospital San Juan de Dios
Servicio de Salud Metropolitano Occidente
BQ René Gómez Lagos
Departamento Laboratorios de Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
Dr. Alberto Maiz Gurruchaga
Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
OTROS COLABORADORES
Nut. Ingrid Darvich Ortiz
Centro Endocrinología y Diabetes
Clínica Santa María
Nut. Tania Ernst Bormann
Centro Endocrinología y Diabetes
Clínica Santa María
Dra. QF Cecilia Morgado Cádiz
Centro Nacional de Información
de Medicamentos y Farmacovigilancia
Instituto de Salud Pública de Chile
Nut. Patricia Padrón Manrique
Departamento de Nutrición,
Diabetes y Metabolismo
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Nut. María Virginia Riesco
Unidad de Nutrición y Diabetes
Hospital San Juan de Dios
Servicio de Salud Metropolitano Occidente
EDITORA
Dra. María Cristina Escobar Fritzsche
Programa Salud del Adulto
Depto. de Programas de las Personas
División de Salud de las Personas
Ministerio de Salud
CORRECTOR DE PRUEBA
Sra. Patricia Morgado Alcayaga
Programa Salud del Adulto
Depto. de Programas de las Personas
División de Salud de las Personas
Ministerio de Salud
DISEÑO
Luz María González Silva
www.redcreativa.com
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